Le Lupus Erythemateux Systémique

 

DEFINITION

 

Le lupus érythémateux disséminé ou lupus érythémateux systémique (LES) est une connectivite fréquente et d’expression clinique très variable, caractérisée par la production d’anticorps antinucléaires et particulièrement d’anticorps anti-ADN natif. Il peut être associé à la présence d’un anticorps antiphospholipides (APL) et à son corollaire clinique, le syndrome des antiphospholipides (SAPL) caractérisé par des thromboses récidivantes.

Le LES résulte d’interactions probables entre des gènes de susceptibilité et des facteurs d’environnement. Cette interaction a pour conséquence une réponse immune anormale comportant une hyperréactivité lymphocytaire T et B, qui n’est pas réprimée par les circuits habituels d’immunorégulation, et la production d’anticorps en particulier d’anticorps antinucléaires et d’anticorps anti-ADN.

 

DIAGNOSTIC

 

Atteinte cutanée

De nombreuses manifestations dermatologiques sont observées au cours du lupus érythémateux. Elles sont schématiquement classées en trois groupes :

 

  • les lésions lupiques:

Les lésions sont épidermiques et dermiques : hyperkératose, atrophie épidermique, vacuolisation des kératinocytes basaux, épaississement de la membrane basale, œdème et infiltrat lymphocytaire dermique. L’étude en immunofluorescence directe d’une lésion lupique met en évidence des dépôts granuleux (par opposition aux dépôts linéaires des dermatoses bulleuses auto-immunes) d’immunoglobulines (lgG, A ou M) et/ou de complément (C1q, C3) à la jonction dermo-épidermique dans 90 % des cas de lupus aigu et chronique et dans 60 % des cas de lupus subaigu. Ces dépôts sont présents en peau saine dans 30 % des cas de LES.

 

  • les lésions vasculaires

 

  • le phénomène de Raynaud: précède souvent l’apparition du LES.
  • le livedo: significativement associé à la présence d’anticorps antiphospholipides, à l’atteinte cardiaque et aux manifestations vasculaires ischémiques cérébrales.
  • le purpura: plus les lésions sont nécrotiques, plus le risque de thrombose est important (justifiant la recherche d’anticorps antiphospholipides).
  • les ulcères de jambe: rarement secondaires à une atteinte des troncs profonds (Doppler artériel et veineux), il s’agit le plus souvent d’ulcères superficiels par vasculite ou plus souvent thrombose cutanée (anticorps antiphospholipides).
  • les lésions d’urticaire, notées dans 4 à 13 % des cas, correspondent histologiquement à une vasculite leucocytoclasique des vaisseaux superficiels dermiques et sont généralement associées à une baisse du complément.
  • autres lésions vasculaires: érythème palmaire, télangiectasies périunguéales, hémorragies en flammèches sous-unguéales, engelure.

 

  • les autres manifestations

 

  • alopécie diffuse
  • lésions bulleuses (exceptionnelles) caractérisées par des dépôts linéaires immuns sur la jonction dermo-épidermique.

 

 

Atteinte viscérale

 

  •  Manifestations rhumatologiques: Souvent inaugurales, elles sont presque constantes et au premier plan, qu’il s’agisse d’arthromyalgies ou plus souvent d’arthrites vraies (75 %).
  • Manifestations rénales : elles ont une importance pronostique majeure. Leur fréquence est comprise entre 35 et 55 %.
  • Manifestations neurologiques : elles concernent essentiellement le système nerveux central et revêtent souvent une signification péjorative. Leur expression clinique est très variable (30 à 60%) : crise comitiale, accidents vasculaires cérébraux surtout ischémiques, neuropathies crâniennes, méningite lymphocytaire aseptique, atteinte médullaire et chorée, migraines. Les troubles psychiques sont fréquents (20 %) et peuvent comporter un risque suicidaire : troubles de l’humeur (dépression, accès maniaque), syndrome confusionnel, bouffée délirante aiguë.

 

  • Manifestations cardiaques : elles peuvent toucher les trois tuniques :
    • les péricardites (30 %), parfois révélatrices, sont fréquemment latentes et découvertes lors d’une échographie systématique. Leur corticosensibilité est spectaculaire ;
    • l’atteinte myocardique spécifique se traduit par une insuffisance cardiaque congestive et des troubles du rythme ou de la conduction ;
    • l’endocardite de Libman-Sacks est reconnue grâce à l’échographie. Elle est souvent associée au SAPL. Les lésions (épaississement valvulaire, végétations de petite taille) prédominent sur les valves du cœur gauche. Cette endocardite expose à des complications : dégradation hémodynamique, greffe oslérienne, thromboses valvulaires source d’embolies artérielles.
    • Une insuffisance coronarienne peut être observée, secondaire à l’athérome précoce (favorisé par la corticothérapie prolongée) et/ou à un SAPL.

 

  • Manifestations vasculaires :
    • HTA,
    • vasculite,
    • thromboses veineuses ou arterielles.

 

  • Manifestations respiratoires :

 

  • Les pleurésies lupiques (30 %), uni- ou bilatérales, exsudatives et lymphocytaires, parfois cliniquement latentes, sont corticosensibles.
  • Les atteintes pulmonaires (15 %) sont diverses. Leur traduction clinique est inconstante : toux, hémoptysie, dyspnée, parfois anomalies auscultatoires.
  • L’hypertension artérielle pulmonaire est rare.

 

  • Manifestations diverses : adénopathies, splénomégalie, hépatomégalie modérée, atteintes oculaires.

 

 

Signes biologiques

  •  Anomalies des protéines de l’inflammation

Les poussées lupiques sont généralement accompagnées d’un syndrome inflammatoire net : élévation de la vitesse de sédimentation (VS), hyperfibrinémie, hyperalpha-2-globulinémie. La protéine C réactive reste peu élevée, sauf en cas d’infection concomitante.

 

  • Manifestations hématologiques

Elles portent sur les trois lignées. On peut observer :

  • une anémie : le plus souvent inflammatoire, lors des poussées,

hémolytique auto-immune à test de Coombs IgG-complément, parfois      révélatrice, présente dans 5 à 10 % des cas,

plus rarement liée à d’autres causes (insuffisance rénale, érythroblastopénie, microangiopathie thrombotique. . .) ;

  • une leucopénie modérée, habituelle lors des poussées, résultant d’une lymphopénie (surtout T) et parfois d’une neutropénie ;
  • une thrombopénie périphérique, dans 10 à 20 % des cas.

 

Les troubles de lhémostase sont dominés par la présence d’un anticorps antiprothrombinase (15 à 35 % des cas), aussi appelé anticoagulant circulant de type lupique. Il est dépisté in vitro par un allongement du temps de céphaline activée non corrigé par l’adjonction de plasma témoin. In vivo, l’antiprothrombinase n’est pas responsable d’hémorragies, mais au contraire s’associe à une incidence accrue de thromboses artérielles et/ou veineuses dans le cadre du SAPL.

 

 

  • Anomalies sérologiques
  • Anticorps anti nucléaires : positifs (fluorescence homogène ou périphérique, plus rarement nucléolaire)
  • Anticorps anti-ADN natif: la positivité est bien corrélée à l’existence d’une atteinte rénale grave et à l’évolutivité du LES.
  • Anticorps anti-ENA:
    • anticorps anti-Sm peu fréquents (20 %), mais très spécifiques ;
    • anticorps anti-SSA (ou Ro) positifs
    • anticorps anti-SSB plus rares
    • anticorps anti-RNP positifs dans 30% des cas

D’autres types d’autoanticorps non spécifiques d’organe peuvent aussi être présents : anticorps antiphospholipides, anticorps anti cardiolipines (risque très élevé de complications thromboemboliques), facteur rhumatoïde, anticorps antihématies (test de Coombs) et antiplaquettes.

 

  • Hypocomplémentémie : fréquente au cours du LES, elle peut relever de deux mécanismes :

 

  • une consommation du complément (CH50, C3, C4), souvent associée à l’existence d’une atteinte rénale ;
  • un déficit génétique d’une fraction du complément (C4, parfois C2), non réversible sous traitement.

 

Lupus induits

Ils sont secondaires à l’administration prolongée de certains médicaments : isoniazide (INH), minocycline, Dpénicillamine, chlorpromazine, certains anticonvulsivants, béta-bloqueurs, interféron, anti-TNF.

Les oestroprogestatifs sont souvent responsables de poussées lupiques mais ils ne semblent pas susceptibles de déclencher un authentique lupus.

 

Traitement

 AINS, aspirine, plaquenil, cortisone, immunosuppresseurs.

 

 

 

SOURCES :

http://www-biomnis.com

http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/3/31

http://www.revmed.ch/rms/2010/RMS-235/Syndrome-des-anticorps-antiphospholipides-beaucoup-de-nouveautes

http://www.med.univ-montp1.fr/enseignement/cycle_2/MIB/Referentiel_national/117_Lupus_erythemateux_dissemine_Syndrome_des_antiphospholipides.pdf