17 Nov Dossier : la biologie d’urgence
À la fois commune et spécialisée, la biologie d’urgence est essentielle aux établissements de santé, auxquels elle s’adapte en permanence afin de répondre, le plus rapidement possible, à des besoins souvent vitaux. Cette obligation de performances impose des règles drastiques, un fonctionnement optimisé et des échanges permanents avec les cliniciens.
Des exigences rendues possibles grâce à l’accréditation.
Dans une étroite collaboration avec le prescripteur à l’hôpital, le biologiste a une connaissance de la faisabilité, du coût, de la justification des examens.
La biologie d’urgence fait appel à un panel très large d’examens biologiques, tels que la recherche des toxiques, le diagnostic de paludisme, ainsi que l’analyse du liquide céphalorachidien pour le diagnostic de méningite. Elle comporte aussi beaucoup de dosages de marqueurs cardiaques et de l’inflammation, ou de déterminations de groupes sanguins pour les transfusions en urgence.
Les résultats sont transmis dans le respect des délais définis avec l’établissement de soins, soit par téléphone soit par l’intermédiaire d’un serveur sécurisé de résultats, ou encore directement dans le dossier médical du patient sous forme de fichier HPRIM.
La biologie d’urgence, « c’est aussi disposer de tous les appareils en miroir (en double), car on ne peut pas se permettre de subir une panne ou un dysfonctionnement», explique un biologiste médical dédié aux urgences. Une contrainte lourde sur le plan économique, avec un doublement du travail de maintenance et de contrôle pour vérifier la comparabilité des résultats. »
La démarche qualité constitue la clef de voûte de la biologie d’urgence. La plupart des laboratoires d’urgence a ainsi devancé l’obligation réglementaire d’accréditation selon la norme EN ISO 15189 faite à tous les laboratoires de biologie médicale.
Cette démarche qualité initiée il y a maintenant plus de 10 ans s’inscrit dans la durée et l’ensemble du personnel est impliqué.
Enfin, le personnel du laboratoire, et tout particulièrement les biologistes, partagent leur expertise avec l’équipe médicale afin de contribuer à la qualité des soins prodigués aux patients. C’est ce que l’on nomme la prestation de conseils.
Elle débute lors du choix des analyses et des conditions de prélèvements pour se terminer par une interprétation explicite des résultats en tenant compte des renseignements cliniques fournis par le prescripteur.
La prestation de conseils est désormais inscrite dans une annexe au contrat d’exercice signé avec l’établissement. Elle implique également une participation active des biologistes aux instances réglementaires qui rythment la dynamique de l’établissement: la Commission Médicale d’Etablissement (CME), le comité de lutte contre les infections nosocomiales (Clin), les comités de gestion des risques, le comité de sécurité transfusionnelle et d’hémovigilance (CSTH), le comité des anti-infectieux, etc…
Le laboratoire est également impliqué dans l’organisation d’enseignements postuniversitaires (EPU) et de réunions thématiques d’information des cliniciens.
« Nous les sollicitons parfois pour donner notre avis sur une prescription, nous les informons en temps réel des résultats pathologiques obtenus, et eux peuvent nous faire part de leurs remarques sur les délais de rendu de résultats ou nous questionner sur l’intérêt de développer telle nouvelle analyse.»
Un échange permanent, et même 24 heures sur 24 comme le souligne ce biologiste: « C’est une des particularités fortes de la biologie d’urgence. Les biologistes doivent rester joignables en continu. Ils constituent un maillon à part entière de la chaîne de soins ».
Exemple du rôle du laboratoire d’urgence dans un service de chirurgie cardiaque
Le laboratoire Jacques-Cartier (Cerballiance Paris Sud), situé à Massy dans l’Essonne, est installé dans l’établissement médicochirurgical privé du même nom, qui compte 300 lits et dont les unités de chirurgie cardiaque adulte et pédiatrique accueillent, 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7, des patients porteurs de pathologies cardiaques acquises ou congénitales. En assurant les analyses de ces patients en continu, le laboratoire joue un rôle capital dans leur prise en charge, d’autant que cette dernière exige une pratique très spécialisée. Les interventions de chirurgie cardiaque les plus couramment réalisées à l’hôpital privé Jacques-Cartier sont les pontages coronaires, les réparations ou remplacements de valves cardiaques, les réparations d’anomalies congénitales et les réparations de dissection aortique. Une partie des interventions nécessite la mise en place d’une circulation extracorporelle (CEC).
La CEC est un dispositif, qui en dérivant la circulation sanguine en dehors du corps, va shunter le cœur et les poumons. Ceci va permettre d’arrêter ces organes et de vider le sang du coeur pour l’intervention. La CEC, ou machine cœur poumon, va assurer la circulation et l’oxygénation du sang pour les autres organes du corps. Afin que le sang ne forme pas de caillot dans le circuit de la CEC, il est fortement anti coagulé grâce à l’injection d’héparine à hautes doses. La CEC est une technique invasive et complexe qui nécessite une surveillance accrue pendant toute la période opératoire et postopératoire.
Le laboratoire est impliqué dans les différents temps de cette surveillance et joue un rôle important.
Surveiller la circulation extracorporelle
Pendant l’opération, la surveillance des paramètres biologiques est assurée directement au bloc opératoire par l’équipe d’anesthésie et le perfusionniste, avec des automates de biologie délocalisée (bien que situés au bloc opératoire, ces automates sont sous la responsabilité du laboratoire). Elle consiste en la surveillance des gaz du sang, du ionogramme des lactates, de la glycémie et de l’hémoglobine, avec un automate dit de gaz du sang, et de l’hémostase préopératoire, avec un automate capable de mesurer le temps de coagulation du sang total activé (ACT). Les résultats de ces dosages permettent d’ajuster au mieux le traitement, en temps réel, au cours de l’intervention. Le laboratoire intervient en fin de CEC. Du sulfate de protamine est en effet administré au patient afin d’annuler les effets de l’héparine. Un bilan post-protamine est alors envoyé au laboratoire, qui se doit de traiter la demande en moins de 30 minutes. Ce bilan comprend un dosage des plaquettes et des temps de coagulation : taux de prothrombine (TP), temps de céphaline activé.
Guetter une éventuelle thrombopénie induite par l’héparine (TIH)
Au cours des interventions à cœur ouvert, l’héparine est utilisée comme anticoagulant. L’une des complications possibles liées à l’utilisation de cette molécule est une thrombopénie induite par l’héparine (TIH). La TIH, dont l’incidence est de 3 %, implique un mécanisme immunologique par lequel les anticorps anti-PF4 (facteur 4 plaquettaire) se lient au complexe héparine- PF4. Ce mécanisme provoque une activation et une agrégation plaquettaires, associées à une chute du nombre des plaquettes, entraînant des complications thromboemboliques veineuses et artérielles pouvant avoir une évolution fatale. Un diagnostic posé rapidement et un traitement adéquat contribuent à réduire la morbidité et la mortalité de la TIH. La suspicion de TIH se fait le plus souvent devant une chute relative des plaquettes sur deux numérations successives (supérieure à 30 %) sous héparine. Devant toute baisse de plaquettes, qui survient le plus souvent dans la semaine suivant la circulation extracorporelle, le laboratoire pratique donc un dosage des anticorps anti-PF4 et en discute avec l’équipe soignante.
Dès qu’une thrombopénie est évoquée, on substitue à l’héparine un autre anticoagulant du type Orgaran ou Refludan, avec un recours rapide aux antivitamines K si nécessaire.
On doit alors observer une remontée des plaquettes. La positivité du dosage des anticorps anti-PF4 associée à l’évolution du nombre de plaquettes avant et après modification de l’anticoagulant confirme le diagnostic de thrombopénie induite par l’héparine.
En cas de médiastinite
Une des complications redoutées en chirurgie cardiaque est l’infection du médiastin. Quels que soient les centres de chirurgie cardiaque, cette difficulté survient dans environ 3 % des cas. Dans les semaines qui suivent l’intervention, le patient se plaint d’une douleur thoracique associée à une fièvre et, parfois, à une suppuration au niveau de la cicatrice. Le diagnostic le plus fiable repose sur une ponction à l’aiguille fine au niveau de la cicatrice. Le liquide de ponction est envoyé au laboratoire, qui effectue un examen microscopique direct, avec toujours l’exigence d’un délai au plus court. Le diagnostic de médiastinite est affirmé quand cet examen révèle la présence de leucocytes en quantité importante et/ou la présence de bactéries. Une antibiothérapie à large spectre est alors initiée, puis revue en fonction des résultats de la culture et de l’antibiogramme.
Surveiller le traitement antivitamine K
La mise en place de valves cardiaques mécaniques ou animales impose la mise en place d’un traitement anticoagulant à vie. Le suivi de l’efficacité de ce traitement est réalisé par le laboratoire, via la mesure de l’INR (International Normalized Ratio), paramètre renseignant sur le niveau de coagulation du sang, et calculé d’après le temps de Quick. Il est alors important pour le laboratoire de connaître les cibles pour chaque patient, en fonction de sa pathologie, afin de pouvoir alerter son médecin si la cible n’est pas atteinte ou s’il existe un surdosage manifeste.